Beoordeling van risico’s voor derden bij gentherapiestudies met replicatie-deficiënte ggo’s en gg-T-cellen

Bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met ggo’s (gentherapie) wordt zowel gekeken naar de patiëntveiligheid als naar de risico’s voor mens en milieu. Bij de beoordeling van recente gentherapiestudies, liggen sommige aspecten die beoordeeld worden mogelijk op het grensvlak van de beoordelingen in het kader van milieurisico en volksgezondheid. Het gaat hierbij om klinische studies met replicatie-deficiënte ggo’s en gg-T-cellen. Deze ggo’s of cellen kunnen zich niet actief verspreiden van mens op mens, maar kunnen onder bepaalde omstandigheden éénmalig overgedragen worden naar één of enkele mensen. Overdracht van replicatie-deficiënte ggo’s kan alleen gedurende een beperkte tijdsduur na toediening, via onder meer lichaamsvloeistoffen, plaatsvinden. Gg-T-cellen kunnen, ook lange tijd na de therapie, worden overgedragen via bloed-, stamcel-, orgaan- of weefseldonatie, of, in het geval van zwangerschap, naar het ongeboren kind, of bij borstvoeding naar de pasgeborene. Hoewel deze cellen in de meeste gevallen zullen worden afgebroken door het immuunsysteem van de ontvanger, zijn er ook situaties waarbij dat mogelijk niet het geval is en er een schadelijk effect kan ontstaan. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om ontvangers met een niet goed werkend immuunsysteem en kwetsbare groepen zoals (ongeboren) kinderen.

Ten aanzien van de mogelijke risico’s van de eventuele overdracht van gg-cellen is in dit advies een inventarisatie gemaakt van de instanties die vanuit de volksgezondheid betrokken zijn bij de beoordeling van risico’s van ontvangers van lichaamsmateriaal. Tevens is gekeken naar de procedures en exclusiecriteria die gehanteerd worden, en de wijze waarop het materiaal behandeld wordt met het oog op overleving van gg-T-cellen.

Hiermee kan worden vastgesteld welke eventuele risico’s al zijn afgedekt in bestaande procedures en beoordelingen. Voor het merendeel van de besproken transmissieroutes met betrekking tot donatie van lichaamsmateriaal geldt dat een medische voorgeschiedenis van gentherapie hoogstwaarschijnlijk naar voren zal komen in de procedures van de betrokken instanties bij de beoordeling van donoren. Deze instanties zijn in het kader van hun verantwoordelijkheid en taak eveneens het meest geëigend om de eventuele risico’s voor derden bij overdracht van gg-T-cellen te beoordelen. Teneinde onnodige overlap in beoordelingen e.d. te voorkomen, kan aan de hand van de in dit advies genoemde situaties, mede vanuit pragmatische overwegingen, overwogen of besloten worden om de beoordeling van eventuele risico’s van overdracht van gg-T-cellen bij donatie van lichaamsmateriaal niet onder de ggo-regelgeving (Besluit ggo) te laten plaatsvinden.

Met betrekking tot de beoordeling van de eventuele risico’s van overdracht van replicatie-deficiënte ggo’s naar derden via lichaamsvloeistoffen e.d. zijn er geen instanties geïdentificeerd, buiten het kader van de ggo-regelgeving, die hierop toezien. Dit mede omdat uitscheiding van dergelijke ggo’s zich ook buiten het ziekenhuis in de thuissituatie kunnen voordoen. Door beoordeling van de eventuele risico’s van de verspreiding van deze ggo’s onder het Besluit ggo kan de veiligheid van mens en milieu gewaarborgd worden.

Er bestaan verder geen procedures om de risico’s van eventuele overdracht van gg-T-cellen tijdens een toekomstige (mogelijk vele jaren na de behandeling) zwangerschap af te dekken. Uit juridische en ethische overwegingen, kunnen geen beperkingen opgelegd worden aan (ex-)patiënten met betrekking tot een (toekomstige) zwangerschap. Bij de behandeling van vrouwelijke patiënten, ook kinderen, die gg-T-cel therapie ondergaan is het daarom van belang hen te informeren over de mogelijke kans op overdracht van gg-T-cellen naar het ongeboren kind en eventuele daarmee samenhangende risico’s. Deze informatievoorziening zou via een folder of website verzorgd kunnen worden en door de behandelend arts onder de aandacht kunnen worden gebracht.

Jonge kinderen die deelnemen aan een klinische studie voor gentherapie gericht tegen kanker, zijn vanwege voorgaande behandelingen waarschijnlijk geïndiceerd voor fertiliteitspreservatie en -counseling. In dit counselingtraject kan het informeren over de mogelijk risico’s van de overdracht van gg-T-cellen naar het ongeboren kind bij een eventuele toekomstige zwangerschap, opgenomen worden. Indien in de toekomst gg-cel therapieën ook voor andere aandoeningen worden ingezet, zou fertiliteitscounseling en preconceptie-advisering ook voor die gevallen uitgebreid moeten worden.

Daarnaast is nader wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk om de aard en omvang van deze mogelijke effecten van overdracht van T-cellen op de ongeboren vrucht beter in kaart te brengen.